IGD
(current)
Laboratorium
Hasil
RSUP Dr. Kariadi
Home
PERHATIAN !
INI ADALAH APLIKASI TRIAL, APLIKASI LIVE SILAHKAN KLIK
DISINI
Pernah Screening Covid-19 Rawat Jalan ?
Masukkan ID Responden Irja
Cari
Formulir Assesment IGD
Ruang Asal Pasien
IGD
IRNA
IDENTITAS
Warga Negara
Warga Negara Indonesia
Warga Negara Asing
No KTP (NIK) / Paspor
Nama lengkap pasien
Tempat lahir
Tanggal Lahir
Umur
Jenis kelamin (L/P)
LAKI LAKI
PEREMPUAN
Alamat tinggal (sesuai KTP)
Alamat tinggal (domisili)
Copy Alamat KTP
Pekerjaan
Perusahaan
No. HP
Nama kepala keluarga
DATA REKAM MEDIS
Tanggal datang ke RS. Dr Kariadi
No. rekam medis
No. Register
INFORMASI KLINIS
Tanggal pertama kali timbul gejala (onset)
KONDISI UMUM PASIEN
Demam / riwayat demam
YA
TIDAK
Suhu tubuh>= 38°C
YA
TIDAK
Batuk
YA
TIDAK
Sakit tenggorokan
YA
TIDAK
Sesak napas
YA
TIDAK
Pilek
YA
TIDAK
Lesu
YA
TIDAK
Sakit Kepala
YA
TIDAK
Diare
YA
TIDAK
Mual / muntah
YA
TIDAK
KONDISI PENYERTA
Penyakit jantung
YA
TIDAK
Hipertensi
YA
TIDAK
Diabetes melitus
YA
TIDAK
Keganasan
YA
TIDAK
Gangguan imunologi
YA
TIDAK
Gangguan ginjal kronis
YA
TIDAK
Gangguan hati kronis
YA
TIDAK
Gangguan paru kronis
YA
TIDAK
Gangguan neurologi
YA
TIDAK
Hamil
YA
TIDAK
Pasca melahirkan
YA
TIDAK
RIWAYAT PERJALANAN PASIEN
Kota / Negara keberangkatan
Tanggal keberangkatan
Kota / Negara transit penerbangan / pelayaran
Kota kedatangan di Indonesia
Tanggal kedatangan di Indonesia
Tanggal tiba di Kota Semarang
RIWAYAT KONTAK
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
YA
TIDAK
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan kasus suspek COVID-19
YA
TIDAK
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat dengan orang yang sakit saluran pernapasan (demam,batuk atau pneumonia)
YA
TIDAK
Adakah anggota keluarga yang sakitnya sama
YA
TIDAK
Jika ada Ya,yaitu dengan (nama)
Kondisi Umum
DATA REKAM MEDIS
Tatalaksana yang dilakukan
Vaksin 1
SUDAH
BELUM
Tanggal Vaksin 1
Vaksin 2
SUDAH
BELUM
Tanggal Vaksin 2
Status Perawatan
Ruang Isolasi tekanan negatif dengan ventilator (ICU)
Ruang Isolasi tekanan negatif tanpa ventilator (Rajawali 6A / 6B)
Ruang Isolasi
Isolasi Mandiri
Rujuk
Meninggal
Pulang
Ruang Isolasi tekanan negatif tanpa ventilator (Rajawali 5B)
Ruang Isolasi tekanan negatif tanpa ventilator (Rajawali 4B)
Ruang Isolasi anak tekanan negatif dan kohorting
Pulang
Pulang tanggal
Rawat inap
Rujuk
Status Epidemiologis
Kontak Erat
Kasus Suspek
Kasus Probabel
Kasus Konfirmasi
Discarded
Sembuh
180,181,136,137,8,6,62,60,63,134,135,179,7,165,166,10,168,65,66,67,72,11,12,73,74,15,16,75,76,17,18,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,169,170,107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,167,138,121,186,187,188,189,190,191,68,69,70,71,139,174,175,182,183,184,122,123,124,171,176,177,178,172,173